Bulimia Nervosa, uso proprio ed improprio dei farmaci

Non esiste ad oggi un unico trattamento efficace per i Disturbi della Condotta Alimentare, ed il modello di trattamento raccomandato dalle linee guida internazionali è un approccio da parte di un team multidisciplinare comprendente psichiatri, internisti, psicologi, e nutrizionisti.
Premesso questo la Bulimia Nervosa (BN) è il Disturbo della Condotta alimentare più studiato dal punto di vista farmacologico, ed i farmaci si sono dimostrati più efficaci in questo specifico disturbo che in tutti gli altri Disturbi della Condotta Alimentare.
Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs), ed in particolare la fluoxetina, sono stati i farmaci più studiati e più diffusamente impiegati; anche se altri tipi di farmaci vengono utilizzati nella pratica clinica con livelli estremamente differenti di dati a supporto.
Fluoxetina è attualmente l’unico farmaco ad avere l’indicazione al trattamento della BN ed è normalmente ben tollerata ai dosaggi necessari nella BN (60 milligrammi al giorno).
I dati della letteratura indicano la possibile efficacia anche di altri SSRIs nel trattamento farmacologico della BN, ma l’evidenza disponibile è estremamente differente da un farmaco all’altro. L’efficacia di altri farmaci attivi sul metabolismo della serotonina come il citalopram, l’escitalopram, e la sertralina sembra discretamente supportata dai dati, mentre molto più scarsa appare l’efficacia di Fluvoxamina, e per quanto riguarda paroxetina praticamente non esistono dati a favore dell’uso nella BN.
Molecole relativamente recenti come l’escitalopram ed i nuovi antidepressivi a doppia azione (Venlafaxina e duloxetina) sembrano estremamente promettenti per il futuro trattamento della BN, però al momento attuale i dati disponibili non permettono di trarre conclusioni definitive.
Alcuni antiepilettici sono stati utilizzati nel trattamento della BN e dell’obesità. Tra di essi il Topiramato è un anticomiziale indicato nella terapia dell’epilessia e nella profilassi dell’emicrania. Esistono discrete evidenze di letteratura sull’uso di Topiramato in associazione con la terapia cognitivo-comportamentale nel Disturbo da Crisi Bulimiche associato ad obesità. Topiramato si è dimostrato efficace nel controllo del sovrappeso in varie popolazioni cliniche (epilettici, bipolari, pazienti psichiatrici con sovrappeso, pazienti psicotici), ma gli studi controllati sulla sua efficacia specifica nella BN, pur estremamente promettenti, sono basati su uno scarso numero di pazienti.
Lamotrigina è un anticomiziale indicato nella terapia delle forme di epilessia parziale, generalizzata, nella sindrome di lennox-gastault e nella profilassi delle fasi depressive del disturbo bipolare. I dati sul calo ponderale indotto da lamotrigina derivano da studi su pazienti bipolari o epilettici, ed uno studio controllato ne dimostra l’efficacia come antiobesità, ma non esistono al momento lavori che ne giustifichino l’uso nella BN che non sia aggravata da depressione bipolare.
Zonisamide è un altro antiepilettico anticomiziale indicato nella terapia aggiuntiva dell’epilessia. I dati sull’uso di Zns nel Disturbo da Crisi Bulimiche associato ad obesità depongono per una riduzione del peso e delle abbuffate, ma non esiste evidenza di efficacia del farmaco sulle condotte eliminatorie della BN.
Esistono dati di efficacia degli antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina e desipramina ) nella BN fin dagli anni ’80. L’uso di tali farmaci è però gravato da possibile cardiotossicità ed il rischio cardiovascolare è alto nelle pazienti bulimiche a causa della frequente ipopotassiemia, degli squilibri elettrolitici e delle ripetute stimolazioni vagali legati alle manovre di induzione del vomito. Inoltre il trattamento con triciclici comporta un possibile incremento ponderale (dose dipendente) soprattutto con l’amitriptilina. Per tali motivi i TCA sono attualmente da considerarsi farmaci di seconda scelta nel trattamento della BN essendo disponibili farmaci di indubbia efficacia e con maggiore tollerabilità.
Alcuni farmaci anti obesità sono utilizzati nel trattamento della BN. Il razionale di questo utilizzo è particolarmente discutibile in quanto la capacità di indurre calo ponderale non implica automaticamente alcuna efficacia sui sintomi bulimici, e non esistono fino a questo momento dati sulla sicurezza dell’uso degli antiobesità nel trattamento della BN.
Le anfetamine inibiscono l’appetito attraverso una inibizione a livello centrale della ricaptazione aspecifica e del trasporto delle catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina, acetilcolina, serotonina) ed hanno azione psicostimolante con aumento della vigilanza, compromissione del sonno, dei parametri attentivi ed alterazione del controllo degli impulsi.
Negli Stati Uniti alcune Anfetamine sono approvate per il trattamento dell’obesità, mentre in Europa la maggioranza delle anfetamine sono state ritirate dal commercio per la loro pericolosità. Ancora oggi in Italia preparazioni galeniche o prodotti contenenti sostanze anfetaminiche vengono proposte alle pazienti con BN allo scopo di controllare il peso corporeo. Tali terapie sono da considerarsi, oltre che prive di razionale scientifico, francamente rischiose. Gli effetti indesiderati delle amfetamine diventano particolarmente rilevanti in pazienti con un sistema cardiovascolare particolarmente vulnerabile a causa delle manovre di induzione del vomito. Pertanto nel trattamento farmacologico della BN, a fronte di terapie senz’altro migliorabili ma di provata efficacia e tollerabilità, persiste un largo uso di farmaci (antiobesità, anoressizzanti) la cui unica certezza è la presenza di effetti indesiderati che sono pericolosi proprio nella categoria di pazienti in cui questi farmaci vengono impropriamente utilizzati.

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2 Commenti

  1. filippo tanganelli

    Devo fare i miei complimenti per il blog al Dott. Pacciardi in quanto estremamente semplice e chiaro, inoltre spero di cuore possa diventare un ottimo punto di riferimento per tutti coloro, pazienti parenti e professionisti, che devono ogni giorno combattere con questa malattia.

  2. Pingback: Neuro Farmacologia » Archivio blog » 6 dicembre 2008 Bulimia Nervosa e Depressione

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