SSRIs e disfunzioni sessuali, la valutazione clinica

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIS) sono uno dei trattamenti antidepressivi più frequentemente prescritti nel nostro paese ed alcuni tra i farmaci più prescritti in tutto il mondo.dreamstime_3388074
La riduzione della funzione sessuale è uno dei sintomi depressivi più comuni e che migliora in breve tempo con un trattamento antidepressivo efficace. Le disfunzioni sessuali sono state riportate come effetto indesiderato di alcuni trattamenti antidepressivi, ed alcuni SSRIS in particolare sarebbero coinvolti nella fisiopatologia di tali disfunzioni. L’effetto sulla sfera sessuale sarebbe molto più probabile con gli SSRIs rispetto ai vecchi antidepressivi triciclici (TCI), ai nuovi farmaci selettivi per la noradrenalina (NARI), e anche rispetto ai nuovi farmaci a doppia azione selettiva su serotonina e noradrenalina (SNRIs).
D’altra parte gli SSRIs vengono utilizzati con successo anche nel trattamento di alcune disfunzioni sessuali quali l’eiaculazione precoce.
Per capire se gli SSRIS rappresentano il problema o la soluzione per un paziente affetto da depressione e che, al contempo, presenta delle disfunzioni sessuali è opportuno sottolineare alcuni concetti:
– Gli SSRIs sono farmaci simili ma fanno cose diverse ed hanno effetti indesiderati anche molto differenti tra loro. Questi farmaci condividono soltanto una parte del loro meccanismo di azione, e come ricordato altrove in questo blog (http://www.neurofarmacologia.net/02/01/2009/gli-inibitori-della-ricaptazione-della-serotonina-sono-tutti-uguali/) le differenze nei loro meccanismi spiegano differenze eclatanti nei loro effetti sul paziente. Quindi avere un effetto di inibizione del funzionamento sessuale assumendo un SSRI non significa assolutamente avere automaticamente lo stesso effetto assumendo un altro farmaco della stessa classe (e lo è ancora meno assumendo farmaci antidepressivi di una classe diversa).
– L’attività sessuale può essere suddivisa in percezione del desiderio, eccitazione/consumo del rapporto, ed infine raggiungimento dell’orgasmo. In generale la depressione tende ad inibire la percezione del desiderio o a ridurre la percezione edonica del rapporto, ma raramente aumenta i tempi o addirittura inibisce la capacità di raggiungere l’orgasmo. I trattamenti antidepressivi invece tendono al contrario ad agire sulla latenza dell’orgasmo, ma difficilmente influenzano la percezione del desiderio che, al contrario, può essere addirittura stimolata. Sebbene i dati sull’argomento non siano univoci (Corona et al, 2009), e sebbene esistano forme di riduzione della libido durante trattamenti neuro farmacologici, questa prima distinzione può essere d’aiuto per cercare di capire se siamo davanti ad un effetto indesiderato di un farmaco oppure se abbiamo davanti una forma depressiva ancora non efficacemente trattata.
– In linea con un effetto degli SSRIs sull’aumento dei tempi di raggiungimento dell’orgasmo possiamo comprendere il razionale del loro utilizzo nelle disfunzioni sessuali caratterizzate da eiaculazione precoce. In tale senso esiste una consistente mole di dati (in una recente revisione sono stati inclusi 22 studi per un totale di 4921 pazienti) che concludono per una dimostrata capacità di tutti gli SSRIs, ad eccezione di fluvoxamina, di aumentare la durata del rapporto. Tale effetto sarebbe poco percepibile con alcuni e molto evidente in altri. Ad esempio paroxetina avrebbe un effetto ritardante circa doppio rispetto a sertralina e maggiore di più di quattro volte rispetto a fluvoxamina che avrebbe invece un effetto in questo senso praticamente trascurabile (Huang et al, 2009).
– Alcuni SSRIs hanno molte più probabilità di dare effetti indesiderati a carico dell’attività sessuale rispetto ad altri. In una revisione della letteratura sull’argomento l’effetto di inibizione sulla funzione sessuale durante trattamento con SSRIs riportava l’evento più frequentemente in assoluto con paroxetina e meno frequentemente in assoluto con fluoxetina; tuttavia i dati sarebbero ancora controversi in quanto sia altri SSRIs come anche mirtazapina e venlafaxina (farmaci con differenti meccanismi d’azione) sarebbero implicati nello sviluppo di effetti indesiderati a carico della sfera sessuale (Hirschfeld 2003)
In conclusione in presenza di un paziente con disturbi della sfera sessuale in trattamento con SSRIs è opportuno:
valutare se l’insorgenza della disfunzione sia precedente o meno l’inizio della terapia con SSRIs (pazienti che presentano disfunzioni della sfera sessuale tra le 8 e le 12 settimane dopo l’inizio della terapia con SSRIs è probabile che abbiano una disfunzione sessuale indotta da farmaci piuttosto che un sintomo depressivo)
Accertare l’eventuale relazione temporale con i sintomi depressivi (pazienti che avevano qualche forma di disturbo dell’attività sessuale con l’acutizzazione dei sintomi depressivi avranno più probabilmente una forma di disfunzione legata al disturbo dell’umore)
Verificare se e quale tipo di SSRI è stato prescritto e a quale dosaggio (Alcuni SSRIs ad alte dosi avranno maggiori probabilità di altri di determinare effetti indesiderati sulla sfera sessuale)
Tentare di accertare se la disfunzione sessuale riguarda l’eccitamento piuttosto che la latenza dell’orgasmo e verificare la funzione sessuale accuratamente e nella sua complessità (l’aumento della latenza dell’orgasmo sarà più probabilmente farmaco-indotto rispetto ad una generica riduzione della partecipazione emotiva o una riduzione globale del desiderio)
In tal modo è possibile cercare di effettuare una prima distinzione tra i pazienti che avranno un maggiore giovamento dal proseguimento di una terapia antidepressiva incisiva e quelli che invece avranno necessità di specifiche strategie volte alla gestione degli effetti indesiderati.

Bibliografia essenziale:

Schweitzer I, Maguire K, Ng C “Sexual side-effects of contemporary antidepressants: review”
Aust N Z J Psychiatry. 2009 Sep;43(9):795-808

Kinzl JF. “Major depressive disorder, antidepressants and sexual dysfunction”
Neuropsychiatr. 2009;23(2):134-8

Kennedy SH, Rizvi S “Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants”
J Clin Psychopharmacol. 2009 Apr;29(2):157-64

Corona G, Ricca V, Bandini E, Mannucci E, Lotti F, Boddi V, Rastrelli G, Sforza A, Faravelli C, Forti G, Maggi M.
“Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction”
J Sex Med. 2009 May;6(5):1259-69

Huang XK, Lu YP, Luo SW, Wang F, Xie ZY, Wang XD.
“Efficacy and safety of selective serotonin re-uptake inhibitors in the treatment of premature ejaculation: a systematic evaluation”
Zhonghua Nan Ke Xue. 2009 Mar;15(3):248-55.

Moreland AJ, Makela EH.
“Selective serotonin-reuptake inhibitors in the treatment of premature ejaculation”
Ann Pharmacother. 2005 Jul-Aug;39(7-8):1296-301

Hirschfeld RM.
“Long-term side effects of SSRIs: sexual dysfunction and weight gain”
J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 18:20-4.

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