Gli antidepressivi, quando e come…

Esiste un nutrito dibattito sulla efficacia di alcuni antidepressivi rispetto ad altri nel trattamento della depressione maggiore. Data l’introduzione sul dreamstime_5579564mercato di molecole sempre nuove e di tollerabilità sempre maggiore e data la crescente consapevolezza del problema dei disturbi dell’umore e delle relative implicazioni per la salute è aumentato il numero delle forme depressive diagnosticate e trattate dal medico di base.
In ragione di questa tendenza alcuni autori si sono domandati quale possa essere il trattamento antidepressivo di prima scelta a livello di medicina di base avviando un interessante dibattito (Koenig AM, Thase ME 2009).
Senza nulla togliere a tale interessantissimo quesito temo che diagnosticare e trattare le forme depressive a livello di medicina di base sollevi una questione ben più importante dell’efficacia, ovvero quella della tollerabilità di un trattamento antidepressivo. I nuovi trattamenti antidepressivi hanno senz’altro un profilo di effetti indesiderati più interessante rispetto a farmaci più datati (Mulrow et al 2000), ma credo che il più urgente problema da affrontare sia capire quando possiamo utilizzare trattamenti antidepressivi a livello di medicina di base e con quale profilo di sicurezza. Dare un antidepressivo che asciuga la bocca o che fa ingrassare oppure dare un antidepressivo ben tollerato ma che che slatentizza una depressione bipolare non riconosciuta ha implicazioni molto diverse ai fini della salute e della vita di un paziente.
I rischi del trattamento antidepressivo non sono legati soltanto alla tollerabilità della medicina data per curare la depressione (che comunque deve essere accuratamente monitorata), ma anche e sopratutto alle notevoli implicazioni della diagnosi effettuata.
Abbiamo visto altrove quanto sia difficile diagnosticare correttamente, e quali siano i rischi, nel trattare forme depressive bipolari non riconosciute come tali con terapie antidepressive http://www.neurofarmacologia.net/24/09/2009/trattamenti-antidepressivi-e-depressione-bipolare-rapporto-tra-rischio-e-beneficio/.
Esiste poi un altro notevole rischio connesso con la frequente comorbidità dei disturbi d’ansia con le forme depressive. E’ stato infatti dimostrato che i pazienti affetti da disturbi depressivi e da disturbi d’ansia non solo rispondono di meno al trattamento farmacologico, ma presentano anche un rischio molto maggiore di andare incontro ad effetti collaterali ed eventi avversi durante il trattamento (Fava et al 2008). In tali casi non è semplice distinguere il farmaco inefficace da quello invece non tollerato.
Per ultimo, ma non per questo meno importante, dobbiamo ricordare il problema del rischio suicidario durante la terapia antidepressiva. Tale rischio rende necessari, soprattutto nelle fasi di iniziale remissione del disturbo, l’accurata valutazione e lo stretto monitoraggio anche del più collaborativo tra i pazienti.
Gli elementi riportati dovrebbero quindi invitare ad una profonda riflessione sulla crescente opportunità di migliorare l’informazione sui disturbi dell’umore, sulle possibilità e sui rischi connessi con il loro trattamento.
Nell’attesa di sapere che cosa sia meglio dare ad un paziente con depressione che si rivolge al medico di base, possiamo intanto concludere riguardo a che cosa non dare a questo paziente.
I dati della letteratura scientifica sull’argomento infatti concludono riguardo all’inadeguatezza del trattamento antidepressivo nella depressione bipolare acuta o ricorrente, negli stati maniacali o misti del disturbo bipolare, e mettono in guardia dal considerare depressioni “resistenti” al trattamento disturbi bipolari non correttamente diagnosticati ( Gaemi SN 2008 ).
Pertanto un paziente con tali problemi che si rivolge al medico di base non dovrebbe ricevere alcun trattamento antidepressivo.

Bibliografia essenziale:

Koenig AM, Thase ME. First-line pharmacotherapies for depression – what is the best choice? Pol Arch Med Wewn. 2009 Jul-Aug;119(7-8):478-86.
Mulrow CD, Williams JW Jr, Chiquette E, Aguilar C, Hitchcock-Noel P, Lee S, Cornell J, Stamm K Efficacy of newer medications for treating depression in primary care patients. Am J Med. 2000 Jan;108(1):54-64.

Fava M, Rush AJ, Alpert JE, Balasubramani GK, Wisniewski SR, Carmin CN, Biggs MM, Zisook S, Leuchter A, Howland R, Warden D, Trivedi MH. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report.Am J Psychiatry. 2008 Mar;165(3):342-51.

Ghaemi SN. Why antidepressants are not antidepressants: STEP-BD, STAR*D, and the return of neurotic depression Bipolar Disord. 2008 Dec;10(8):957-68.

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