Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo psichico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni che colpisce dall’1 al 3% dei bambini e degli adulti nel mondo senza distinzioni di culturali o geografiche. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) il DOC sarebbe incluso tra le principali cause di disabilità nel mondo sviluppato collocandosi all’ottavo posto tra le principali cause di malattia nella popolazione adulta dei paesi sviluppati.
Attualmente le evidenze scientifiche disponibili sono ormai univoche nell’indicare l’efficacia dei farmaci attivi sul sistema serotoninergico nella terapia di tutte le forme di DOC, e quindi sia degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs), sia di alcuni antidepressivi triciclici (TCA) che, più recentemente, dei nuovi farmaci selettivi a doppia azione su serotonina e noradrenalina (SNRIs). La non infrequente presenza di casi resistenti alla monoterapia farmacologica con SSRIs ha tuttavia reso necessario lo studio e la messa a punto di varie strategie di potenziamento delle terapie farmacologiche che spaziano dalle combinazioni tra antidepressivi alle associazioni con farmaci antipsicotici atipici di ultima generazione.

Cambiare farmaco in caso di resistenza al trattamento può essere una strategia utile per i pazienti con DOC. Secondo alcuni studi sull’argomento fino al 56% dei non responders a venlafaxina avrebbero tratto beneficio dal passaggio a paroxetina ed il 19 % sarebbe migliorato dopo il passaggio da paroxetina su venlafaxina.
Le altre strategie di potenziamento spaziano dalla combinazione di più farmaci ad azione antidepressiva, alle terapie farmacologiche di associazione con medicine che potenziano la trasmissione serotoninergica, fino alla combinazione di farmaci ad azione serotoninergica con antipsicotici classici oppure con atipsicotici di ultima generazione.
La base neurobiologica delle strategie di potenziamento del trattamento farmacologico nel DOC resistente comprendeva inizialmente solo il potenziamento più o meno diretto della trasmissione serotoninergica attraverso l’uso di farmaci, come il triptofano, i sali di litio litio, o il buspirone (non più in commercio in Italia). Più recentemente sono state sviluppate altre strategie di potenziamento che prevedono l’aggiunta al trattamento con SSRIs di farmaci antagonisti del recettore della dopamina, come gli antipsicotici tipici o atipici.

Non sono stati pubblicati studi controllati che abbiano coinvolto strategie di potenziamento con triptofano e questo approccio non sembra essersi rivelato particolarmente utile nelle osservazioni disponibili. L’utilizzo del litio e quello del buspirone si sarebbero invece rivelati più efficaci del placebo in alcuni studi controllati
I Farmaci antipsicotici sono particolarmente utili nei disturbi neurologici, tra cui disordini tic, sindrome di Tourette e disturbi dello spettro autistico. Pertanto, le alterazioni del sistema neuronale dopaminergico potrebbero essere alla base della clinica di alcuni di questi sottogruppi. Ulteriori studi sono ovviamente necessari per la comprensione della fisiopatologia del DOC e per l’ottimizzazione dei possibili trattamenti.

Tra le strategie di potenziamento l’associazione di serotoninergici con antipsicotici atipici e la somministrazione di clomipramina per via endovenosa si sono rivelate quelle meglio supportate da studi controllati.
In particolare, il fatto che un certo numero di diverse revisioni della letteratura (studi meta analitici) supportino la validità dell’aggiunta di antipsicotici alla terapia con farmaci ad azione sul sistema serotoninergico appare estremamente significativo

bibliografia essenziale:
(Donatella Marazziti, Marina Carlini and Liliana Dell’Osso “Treatment Strategies of Obsessive-Compulsive Disorder and Panic Disorder/Agoraphobia” Current Topics in Medicinal Chemistry, 2012, 12, 238-253)
Murray CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease. A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability From Diseases, Injuries and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank; 1996).
Denys D, van der Wee N, van Megen HJ, Westenberg HG.A double blind comparison of venlafaxine and paroxetine in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2003 Dec;23(6):568-75.)
McDougle, C.J. Update on pharmacologic management of OCD: agents and augmentation. J. Clin. Psychiatry, 1997, 58, 11-17.)
Bandelow B.The medical treatment of obsessive-compulsive disorder and anxiety. CNS Spectr. 2008 Sep;13(9 Suppl 14):37-46)
Bloch, M.H.; Landeros-Weisenberger, A.; Kelmendi, B.; Coric, V.; Bracken, M.B.; Leckman, J.F. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive dis- order. Mol. Psychiatry, 2006, 11, 622-632.
Skapinakis, P.; Papatheodorou, T.; Mavreas, V. Antipsychotic augmentation of serotonergic antidepressants in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Eur. Neuropsychopharmacol., 2007, 17, 79-93.)
Nakamae T Diversity of obsessive-compulsive disorder and pharmacotherapy associated with obsessive-compulsive spectrum disorders Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2011;113(10):1016-25. ; Snider L.A. & Swedo S.E. “Nature and Treatment of Obsessive Compulsive Disorder” in “Textbook of Biological Psychiatry” edited by J Panksepp Wiley-Liss Inc. publications Hoboken New Jersey 2004)

14 Commenti per “Il disturbo ossessivo compulsivo resistente, le opzioni per il trattamento”

  1. Gabriele Melli scrive:
    25 settembre 2012 at 09:43

    Mi permetto di intervenire per far presente come, nonostante l’indubbia utilità del trattamento farmacologico, tutti gli studi evidenzino l’utilità, soprattutto per i pazienti resistenti, di associare alla farmacoterapia una terapia cognitivo comportamentale. Credo pertanto questa opportunità debba essere tenuta primariamente in considerazione, anziché continuare a modificare le terapie farmacologiche e basta.
    Per ulteriori informazioni http://www.ipsico.org/disturbo_ossessivo-compulsivo.htm

  2. Bruno Pacciardi scrive:
    25 settembre 2012 at 12:41

    Ringrazio per il commento che permette di chiarire un punto molto importante. L’efficacia della psicoterapia cognitivo comportamentale del DOC (CBT) è dimostrata al di la di ogni ragionevole dubbio ed infatti le linee guida dell’American Psychiatric Association raccomandano LA CBT come trattamento di prima linea. Ma proprio per questo motivo parlare di “DOC resistente”, come in questo articolo, significa necessariamente parlare di pazienti che abbiano già praticato tale psicoterapia senza beneficio. Le strategie di potenziamento farmacologico vengono quindi essere prese in considerazione per pazienti che, essendo resistenti, per definizione non hanno risposto alla psicoterapia. Comunque è importante ricordare che la letteratura scientifica è ormai univoca nel considerare la psicoterapia e la farmacoterapia come presidi terapeutici complementari e non alternativi nel trattamento del DOC.

  3. Gabriele Melli scrive:
    18 ottobre 2012 at 15:20

    In questo senso sono pienamente d’accordo con il collega. Unico suggerimento, per l’utente, è quello di verificare di aver effettivamente intrapreso una terapia cognitivo comportamentale adeguata, perché purtroppo oggigiorno molti si “vendono” come terapeuti preparati in tal senso, perché gli utenti chiedono questo, ma non hanno formazione né esperienza specifica in tal senso. Una buona terapia farmacologica è relativamente indipendente da chi la prescrive, mentre una buona psicoterapia è totalmente dipendente dalle capacità e caratteristiche umane del terapeuta. La sua inefficacia, pertanto, non è necessariamente una prova del fatto che il paziente è “resistente”, ma può essere solo stato “sfortunato” nell’essersi imbattuto in professionisti non adeguatamente qualificati.

  4. Bruno Pacciardi scrive:
    19 ottobre 2012 at 09:38

    Concordo totalmente, ed auspico per il futuro una collaborazione sempre più stretta tra psicoterapeuti e neurofarmacologi

  5. Laura Costanzo scrive:
    4 marzo 2013 at 19:41

    Ho letto che il DOC è causato da un eccesso di serotinina. La sertralina, ad esempio, oltre ad aumentare il livello di serotonina aumenta anche il livello di dopamina. A sua volta, un eccesso di serotonina e dopamina possono provocare schizofrenia e psicosi. Allora perchè curare con la sertralina i pazienti che soffrono di DOC?

  6. Bruno Pacciardi scrive:
    5 marzo 2013 at 09:48

    Purtroppo, come spesso succede, cercando di semplificare un concetto si creano confusioni ed errori. Ciò che lei ha letto è semplicistico e non corretto: il DOC non è causato da una unica disfunzione biochimica, men che meno è causato solo da un eccesso di serotonina. Le alterazioni alla base della fisiopatologia del DOC sono un pochino più complicate. Basti pensare che la serotonina è uno dei neuromediatori meno specifici del sistema nervoso centrale ed è coinvolta in moltissime funzioni differenti tra loro. Nel tentativo di spiegare dettagliatamente la neurofisiologia del DOC stiamo preparando una monografia in italiano proprio su questo argomento. Nel frattempo posso consigliare di approfondire l’argomento da fonti più affidabili? consiglierei due eccellenti articoli sull’argomento a chi interessa approfondire Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2013 Feb 25;368(1615):20120435. doi: 10.1098/rstb.2012.0435. Print 2013.
    Anxiety and affective disorder comorbidity related to serotonin and other neurotransmitter systems: obsessive-compulsive disorder as an example of overlapping clinical and genetic heterogeneity.
    Murphy DL, Moya PR, Fox MA, Rubenstein LM, Wendland JR, Timpano KR.

    Postgrad Med. 2012 Jan;124(1):152-65. doi: 10.3810/pgm.2012.01.2528.
    The nature, assessment, and treatment of obsessive-compulsive disorder.
    McGuire JF, Lewin AB, Horng B, Murphy TK, Storch EA.

  7. Laura Costanzo scrive:
    5 marzo 2013 at 12:18

    Grazie mille della risposta! Un’altra domanda. La sertralina e gli altri SSRI possono provocare allucinazioni?

  8. Bruno Pacciardi scrive:
    5 marzo 2013 at 12:28

    Grazie della domanda, si tratta di un equivoco piuttosto comune. Di per se gli antidepressivi ad azione sul sistema serotoninergico NON possono provocare fenomeni allucinatori, ma se la diagnosi psichiatrica per cui sono prescritti non è corretta si corre il rischio di dare farmaci antidepressivi a persone che soffrono di gravi forme di disturbo bipolare. In tali casi una riacutizzazione della malattia potrebbe manifestarsi anche con fenomeni allucinatori, ma tali fenomeni dipenderebbero comunque dalla malattia e non dal farmaco

  9. Laura Costanzo scrive:
    5 marzo 2013 at 16:39

    Quindi, nel caso dei disturbi d’ansia, compreso il DOC, la sertralina aggiunge serotonina nuova o modula quella che è già presente tra i neuroni? Grazie

  10. Bruno Pacciardi scrive:
    6 marzo 2013 at 09:48

    La inibizione della ricaptazione di serotonina (che è il meccanismo di azione principale della sertralina) non aggiunge ma modula i livelli di serotonina nelle sinapsi

  11. Laura Costanzo scrive:
    6 marzo 2013 at 11:12

    Ricaptando l’eccesso di serotonina si favorisce una concentrazione maggiore della serotonina e l’azione è più prolungata. In questo modo, non ci sarebbe il rischio di creare un eccesso di serotonina? Ultimamente, è stato scoperto che una delle più potenti droghe allucinogene, ovvero l’LSD, agisce proprio accendendo eccessivamente la serotonina. Qual’è la differenza? Scusi le mille domande ma spesso, quando si tratta di argomenti così delicati, ci si confonde facimente. Grazie mille

  12. Bruno Pacciardi scrive:
    3 aprile 2013 at 17:44

    Temo che questo sia inesatto, il meccanismo di azione della dietilamide dell’acido lisergico (LSD) è molto più complesso e non agisce su di un solo sistema neurotrasmettitoriale.

  13. cirobor scrive:
    6 luglio 2013 at 21:31

    Esiste dunque un farmaco capace di inibire la riicaptazione della serotonina e della dopamina ? Ricordo un farmaco ( nortimil , desipramina ) commercializzato anni addietro anche per via parenterale e , senza tema di dubbi, l’effetto antidepressivo ( mi riferisco ad un sonno ristoratore assciato ad un benessere psico- fisico mattutino ) si rilevava straordinario. Il fatto che funzionava con unica somministrazione serale per via intramuscolare. Certo è la stranezza degli effetti soggettivi del farmaci psicotropi…..ma che fine a fatto e perche’ questo effetto paradosso rispetto a quanto scritto in letteratura?

  14. Bruno Pacciardi scrive:
    8 luglio 2013 at 12:50

    Ringrazio per la domanda che mi da l’opportunità di chiarire alcuni punti importanti. I farmaci che possono inibire sia la ricaptazione di serotonina che di dopamina esistono e sono in commercio da diverso tempo. Tale meccanismo d’azione si ritrova sia tra farmaci piuttosto datati, come i vecchi inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO), sia tra i nuovi farmaci cosidetti “a doppia azione” o SNRIs (duloxetina e venlafaxina), ma dobbiamo ricordare che uno specifico effetto dopaminergico non è specificamente dimostrato per il farmaco a cui lei si riferisce (desipramina). L’ efficacia antidepressiva di desipramina non è invece assolutamente in discussione data la mole di dati esistenti sull’argomento. Ci tengo a ribadire la necessità di praticare eventuali terapie intramuscolari sotto stretto controllo specialistico.

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