6 dicembre 2008 Bulimia Nervosa e Depressione

La Bulimia Nervosa, la Depressione ed i Disturbi d’Ansia sono patologie di crescente importanza nella comune pratica clinica degli specialisti e dei medici di base. Molto spesso tali disturbi si trovano in comorbidità negli stessi pazienti rendendo più difficile il trattamento ed incerta la prognosi. I pazienti ed i loro familiari si trovano confusi ed inermi di fronte a quadri psicopatologici complessi determinati dalla compresenza di più malattie nello stesso paziente.    Allo scopo di fare il punto sulle conoscenze disponibili sul tema della comorbidità tra i disturbi depressivi alcune forme ansiose e la bulimia nervosa abbiamo organizzato questo evento

Gli interventi dei relatori e la relativa bibiliografia:

 

BULIMIA NERVOSA, LA DIAGNOSI (Dr.ssa LInda Pannocchia) linda.pannocchia@fastwebnet.it

La Bulimia Nervosa è un grave disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da episodi di  abbuffate e modalità inappropriate per smaltire ed espellere quanto ingerito al fine di evitare l’aumento di peso (condotte compensatorie). Il manuale diagnostico e statistico delle malattie mentali (DSM-IV TR) colloca la Bulimia Nervosa tra i disturbi dell’alimentazione e individua 5 criteri diagnostici fondamentali per poter fare diagnosi:
 
1.Episodi ricorrenti di abbuffate;
2.Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso;
3.Sia le abbuffate che le condotte compensatorie si devono verificare entrambe in media almeno due volte a settimana per un periodo minimo di tre mesi;
4.I livelli di autostima devono essere indebitamente influenzati dal peso e dalla forma fisica;
5.Il disturbo non si deve verificare esclusivamente durante episodi di Anoressia Nervosa

Per abbuffata si intende l’ingestione in un periodo definito di tempo di una quantità di cibo molto maggiore di quella che la maggior parte della gente mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. Aspetto fondamentale dell’abbuffata è il senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare che la persona sperimenta durante l’episodio (sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando). Dopo l’abbuffata vengono messe in atto tecniche dirette a prevenire l’aumento di peso. Un aspetto fondamentale che consente di fare diagnosi di bulimia nervosa è la presenza nel soggetto di un’autostima influenzata principalmente dalla forma e dal peso del proprio corpo. Al cuore della psicopatologia della bulimia nervosa c’è infatti la tendenza a giudicare il proprio valore, esclusivamente o in gran parte, in funzione del peso e delle forme corporee e questo spiega la maggior parte dei disturbi comportamentali della malattia.
La bulimia è una patologia che oltre a colpire la psiche di chi ne soffre, ne colpisce duramente anche il corpo, lo attacca nelle sue funzioni vitali e può condurre a gravissime conseguenze fisiche fino alla morte. E’ dunque importante affrontare seriamente il problema con l’aiuto di professionisti, evitando tecniche “fai da te” destinate al fallimento e che fanno perdere tempo prezioso. Fare una diagnosi precoce di bulimia nervosa non è semplice ma esistono dei campanelli d’allarme quali:

•Non rispettare l’orario dei pasti
•Mangiare solo poche cose molto selezionate
•Non mangiare più in compagnia
•Pesarsi molte volte al giorno
•Passare molto tempo davanti allo specchio
•Lamentarsi di non essere magri
•Farsi molto influenzare dagli stereotipi della moda
•Parlare eccessivamente di peso, cibo, calorie, ecc
•Negare problemi col cibo e porsi in maniera aggressiva/difensiva qualora se ne parli
•Presentare erosione dello smalto dei denti (dovuto all’acido del vomito) e abrasione del dorso delle mani

Chiunque si accorga di queste anomalie comportamentali dovrebbe considerare la possibilità di una valutazione specialistica

Bibliografia essenziale:                                                                                                                                 

– American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn, text revision. APA, Washington, DC.
– Cassano, G.B., Pancheri, P., Pavan, L., Pazzagli, A., Ravizza, L., Rossi, R., Smeraldi, E., Volterra, V. (1999). Trattato italiano di psichiatria (2nd edition). Masson
– Fairburn, C. G. (1987). The definition of bulimia nervosa: Guidelines for clinicians and research workers, Annals of Behavioural Medicine, 9, 3-7.
– Garner, D.M. e Dalle Grave, R. (1999). Terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Verona: Positive Press.
– Vandereycken, W., Kog, E. e Vanderlinden, J. (1989). The family approach of eating disorders: Assessment and treatment of anorexia nervosa and bulimia, New York/Costa Mesa, CA: PMA Publications.
– Vanderlinden, J., Norrè, J. e Vandereycken, W. (1995). La bulimia nervosa: guida pratica al trattamento. Astrolabio: Roma
 

 

LA PSICOTERAPIA DELLA BULIMIA NERVOSA (Dr. Alessio Mini) minialessio@katamail.com 

L’organizzazione di personalità di chi soffre di un disturbo bulimico si caratterizza per tre aspetti fondanti tra loro interconnessi: una scarsa autoconsapevolezza che si accompagna ad alessitimia (incapacità di identificare e regolare le emozioni) (si veda ad.es., Bydlowski et al., 2005; Jimerson et al., 1994; Legenbauer et al., 2008), il riferimento all’esterno per derivare un’idea di sé, che si associa ad una estrema sensibilità al giudizio degli altri (Guidano, 1991), una limitata conoscenza dell’altro (Bydlowski et al., 2005; Moriguchi et al., 2006), al quale ci si relaziona come se fosse uno specchio volto a rimandare un’immagine di sé. La sintomatologia bulimica viene intesa come una strategia strutturata per far fronte alla situazione critica: può essere un tentativo di distrazione da aspetti troppo dolorosi, per affrontare i quali non si è attrezzati, può essere una modalità di giustificazione delle proprie rinunce o fallimenti, può essere una forma di automedicazione, di consolazione, di gratificazione, di compensazione, un anestetico emotivo, uno sfogo, una modalità per riempire il senso di vuoto, una forma di ribellione. La psicoterapia richiede una particolare attenzione agli aspetti relazionali a causa della sensibilità al giudizio degli altri e alla tendenza a compiacere propria di questi pazienti; è opportuno evitare sia le interpretazioni che l’eccessiva direttività, per non perpetuare la loro abituale tendenza a rivolgersi all’esterno per sapere chi sono e come devono essere. Nel corso della terapia si procede con una attenta analisi e comprensione del reale significato dei sintomi alimentari; questo permette al paziente di ricavare nuove informazioni e di ri-orientare i pattern di significato attribuiti alla propria esperienza, operando in tal modo scelte di vita differenti. Il paziente viene accompagnato lungo un percorso che lo porti a riconoscere e seguire le proprie emozioni, i propri bisogni, i propri desideri (Greenberg, 2004; Greenberg & Paivio, 1997; Greenberg & Pascual-Leone, 2006; Safer et al., 2001). Si struttura così il passaggio da un contesto in cui l’esterno serve a spiegare l’interno, ad un contesto più soggettivo e interiorizzato. La maggiore consapevolezza degli stati interni facilita la demarcazione dall’esterno (processo di separazione-individuazione) e determina una riduzione del timore del giudizio degli altri, grazie allo sviluppo di un senso di identità sempre più soggettivo, interiorizzato e dipendente dall’interno. Quanto detto si accompagna ad un “lavoro” sulla capacità di comprendere l’altro (che cresce parallelamente alla autoconsapevolezza) e di relativizzarlo.

Riferimenti bibliografici:
Bydlowski, S., Corcos, M., Jeammet, P., Paterniti, S., Berthoz, S., Laurier, C., Chambry, J., Consoli, S.M. (2005). Emotion-processing deficits in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 37, 321-329.
Greenberg, L.S., & Paivio, S.C. (1997). Working with the emotions in psychotherapy. Guilford Press, New York. Trad. it., Lavorare con le emozioni in psicoterapia. Sovera, Roma, 2000.
Jimerson, D.C., Wolfe, B.E., Franko, D.L., Covino, N.A., Sifneos, P.E. (1994). Alexithymia ratings in bulimia nervosa: Clinical correlates. Psychosomatic Medicine, 56, 90-93.
Legenbauer, T., Vocks, S., Rüddel, H. (2008). Emotion recognition, emotion awareness and cognitive bias in individuals with bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychology, 64, 687-702.
Safer, D.L., Telch, C.F., Agras, W.S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158, 632-634

 

IL MODELLO COMUNITARIO (prof. M. Di Fiorino) difiorin@psyter.org 

Nella cura dei DCA l’applicazione del modello comunitario risale all’esperienza belga dell’Unità del St. Jozef di Kortenberg (Belgio), sviluppatasi più di 30 anni fa. (Vanderlynden et al. 1989).
Nel trattamento residenziale i pazienti sono inseriti in un ambiente protetto diverso da quello ospedaliero classico di un reparto di Psichiatria. L’inserimento comunitario può essere prolungato e all’approccio riabilitativo si associano per lo più parallelamente (talora in maniera sequenziale) i trattamenti
farmacoterapici, psicoterapici e nutrizionali.
Il termine comunità terapeutica è stato coniato da Tom Main, durante la sua direzione del Cassel Hospital di Richmond (Londra), che ha lasciato un’impronta orginale basata sulla tensione tra community therapy e psicoterapia. I pazienti assumono un ruolo attivo, partecipando alla vita comunitaria (Main
1957). Vi sono momenti in cui il paziente viene sottoposto a psicoterapia dal terapeuta,
ma il compito di richiamo alle regole è assunto dai membri del gruppo e dagli operatori (Di Fiorino 1998)
Il gruppo dell’Università di Lovanio ha sviluppato le strategie di trattamento nell’ambito dei disturbi della condotta alimentare L’esperienza comunitaria si pone come struttura intermedia tra il ricovero
ospedaliero in emergenza ed il ritorno all’ambiente di provenienza. Sono candidati i pazienti che hanno recidive precoci, che ancora necessitano di trattamento intensivo dopo la dimissione dal reparto ospedaliero, prima di essere reintrodotti nel proprio ambiente.
L’approccio comunitario offre la possibilità di osservare il comportamento dei pazienti in un contesto di vita più simile a quello esterno, e permette un graduale reinserimento nell’ambiente di provenienza.

bibliografia essenziale:

– Di Fiorino M. L’Illusione comunitaria.La costruzione moderna delle “comunità
artificiali”. Moretti & Vitali Editori, Bergamo, 1998.

– Main T. : The ailment. British Journal of Medicine Psychology, 30, 129-145, 1957.

– Vandereycken W, Koge L, Vanderlinden J: The family Approach to Eating Disorders,
Assessment and Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa
New York, PMA, 1989.

 

BULIMIA NERVOSA, L’USO PROPRIO ED IMPROPRIO DEI FARMACI (Dr Bruno Pacciardi) Info@studiomedicopacciardi.com 

La Bulimia Nervosa (BN) è il Disturbo della Condotta alimentare più studiato dal punto di vista farmacologico, ed i farmaci si sono dimostrati più efficaci in questo specifico disturbo che in tutti gli altri Disturbi della Condotta Alimentare. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs), ed in particolare la fluoxetina, sono stati i farmaci più studiati e più diffusamente impiegati; anche se altri tipi di farmaci vengono utilizzati nella pratica clinica con livelli estremamente differenti di dati a supporto.
Fluoxetina è attualmente l’unico farmaco ad avere l’indicazione al trattamento della BN ed è normalmente ben tollerata ai dosaggi necessari nella BN (60 milligrammi al giorno). I dati della letteratura indicano la possibile efficacia anche di altri SSRIs nel trattamento farmacologico della BN, ma l’evidenza disponibile è estremamente differente da un farmaco all’altro. L’efficacia di altri farmaci attivi sul metabolismo della serotonina come il citalopram, l’escitalopram, e la sertralina sembra discretamente supportata dai dati, mentre molto più scarsa appare l’efficacia di Fluvoxamina, e per quanto riguarda paroxetina praticamente non esistono dati a favore dell’uso nella BN. Molecole relativamente recenti come l’escitalopram ed i nuovi antidepressivi a doppia azione (Venlafaxina e duloxetina) sembrano estremamente promettenti per il futuro trattamento della BN, però al momento attuale i dati disponibili non permettono di trarre conclusioni definitive.
Alcuni antiepilettici sono stati utilizzati nel trattamento della BN e dell’obesità. Tra di essi il Topiramato è un anticomiziale indicato nella terapia dell’epilessia e nella profilassi dell’emicrania. Esistono discrete evidenze di letteratura sull’uso di Topiramato in associazione con la terapia cognitivo-comportamentale nel Disturbo da Crisi Bulimiche associato ad obesità. Esistono dati di efficacia degli antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina e desipramina ) nella BN fin dagli anni ’80 ma tali farmaci sono attualmente da considerarsi di seconda scelta nel trattamento della BN essendo disponibili terapie di indubbia efficacia e con maggiore tollerabilità.
Alcuni farmaci anti obesità sono utilizzati nel trattamento della BN. Il razionale di questo utilizzo è particolarmente discutibile in quanto la capacità di indurre calo ponderale non implica automaticamente alcuna efficacia sui sintomi bulimici, e non esistono fino a questo momento dati sulla sicurezza dell’uso degli antiobesità nel trattamento della BN. Negli Stati Uniti alcune Anfetamine sono approvate per il trattamento dell’obesità, mentre in Europa la maggioranza delle anfetamine sono state ritirate dal commercio per la loro pericolosità. Ancora oggi in Italia preparazioni galeniche o prodotti contenenti sostanze anfetaminiche vengono proposte alle pazienti con BN allo scopo di controllare il peso corporeo. Tali terapie sono da considerarsi, oltre che prive di razionale scientifico, francamente rischiose. Gli effetti indesiderati delle amfetamine diventano particolarmente rilevanti in pazienti con un sistema cardiovascolare particolarmente vulnerabile a causa delle manovre di induzione del vomito. Pertanto nel trattamento farmacologico della BN, a fronte di terapie senz’altro migliorabili ma di provata efficacia e tollerabilità, persiste un largo uso di farmaci (antiobesità, anoressizzanti) la cui unica certezza è la presenza di effetti indesiderati che sono pericolosi proprio nella categoria di pazienti in cui questi farmaci vengono impropriamente utilizzati.

Bibliografia essenziale:

American Psychiatric Association “Treatment of patients with eating disorders” (third edition).American Psychiatric Association Practice Guideline May 2006

Claudino AM, de Oliveira IR, Appolinario JC, Cordás TA, Duchesne M, Sichieri R, Bacaltchuk J. Double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topiramate plus cognitive-behavior therapy in binge-eating disorder. J Clin Psychiatry. 2007 Sep;68(9):1324-32.

Goldstein DJ, Wilson MG, Ascroft RC, al-Banna M. “Effectiveness of fluoxetine therapy in bulimia nervosa regardless of comorbid depression” Int J Eat Disord. 1999 Jan;25(1):19-27

Mitchell JE, Peterson CB, Myers T, Wonderlich S. “Combining pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of patients with eating disorders” Psychiatr Clin North Am. 2001 Jun;24(2):315-23

National Institute of Clinical Excellence NICE (2004). Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9. National Collaborating Centre for Mental Health

articolo per esteso su: http://www.neurofarmacologia.net/06/11/2008/bulimia-nervosa-uso-proprio-ed-improprio-dei-farmaci/

 

BULIMIA NERVOSA E DISTURBI DELL’UMORE, LA COMORBIDITA’ (Dr.ssa Paola Guglielmi)

La Bulimia Nervosa ed il Disturbo Bipolare presentano importanti similitudini sia sul piano dei sintomi che su quello della presentazione clinica (abbuffate con aumento di peso, irritabilità, ritiro sociale, repentini cambiamenti di umore, oscillazioni dell’umore e discontrollo dell’attività e degli impulsi, (McElroy et al. 2005). Altri sintomi in comune sono quelli dello spettro ossessivo e l’abuso di alcool e sostanze (Bulik et al., 2004; Steiger, 2004 ; Swann et al. 2003). Una possibile interpretazione delle numerose similitudini è che gli aspetti di impulsività e discontrollo rilevati nei pazienti con BN possano essere l’espressione di una comorbidità con i disturbi dell’umore, in particolare con le forme di disturbo bipolare sottosoglia e gli stati misti attenuati (Akiskal e Benazzi, 2003; Akiskal et al 2003). Elevati tassi di disturbi depressivi in parenti di pazienti con disturbi del  comportamento alimentare e bipolari suggeriscono che la comorbidità tra disturbi bipolari e Bulimia Nervosa possa avere in alcuni casi un contributo familiare (Akiskal, 1983, Cassano et al 2004). Gli autori arrivano ad ipotizzare che la bulimia nervosa ed alcune forme di disturbo bipolare abbiano una base fisiopatologica comune (Benazzi e Akiskal 2003). I modelli teoretici specifici sono che esista una base patofisiologica comune (Perugi e Akiskal, 2002) oppure che bulimia nervosa e disturbi dell’umore siano disturbi separati sul piano fisiopatologico ma correlati nella loro presentazione clinica condividendo fattori di rischio in comune. A tale proposito le analisi genetiche applicate alla BN e ai disturbi bipolari mostrano una modesta sovrapposizione dei fattori genetici che influenzano il rischio per ambedue i disturbi (Walters et al., 1992; Wade et al., 2000). Ulteriori studi sono in corso per chiarire definitivamente la correlazione fenomenologica tra la bulimia nervosa ed il disturbo bipolare.

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