Depressione Maggiore, i sintomi residui e le opzioni di trattamento

Dal 29 al 46% dei pazienti affetti da depressione continuano a presentare sintomi residui di malattia nonostante assumano correttamente  un adeguato  trattamento. Pertanto, anche tra coloro che rispondono alla terapia antidepressiva, vi sono persone che continuano ad avere sintomi anche se di ridotta intensità o in numero minore. Tali sintomi, oltre a condizionare negativamente la qualità della vita, determinano una più alta probabilità di ricadute della malattia depressiva ed una prognosi peggiore. A differenza dell’efficacia degli antidepressivi sulla patologia a piena espressione clinica, dove esiste oramai una mole impressionante di lavori di ottima qualità, le evidenze disponibili riguardo alle strategie utili per combattere i sintomi residui della depressione sono molto più scarse. Per questo motivo la maggioranza dei clinici quando si trova a dover trattare queste condizioni, deve prendere delle decisioni basandosi su dati non univoci e di discutibile qualità. Con queste premesse il medico che si trova a dover affrontare una parziale risposta al trattamento antidepressivo ha a disposizione soltanto tre opzioni: il potenziamento del farmaco antidepressivo con altre molecole non antidepressive, la sostituzione del farmaco medesimo o l’associazione della terapia in atto con altro farmaco antidepressivo (spesso con meccanismo di azione differente). La popolarità delle strategie antidepressive di combinazione (sia associazione che potenziamento) è andata crescendo con l’introduzione di molecole sempre più maneggevoli e dotate di buona tollerabilità, e la maggioranza dei clinici tendono oramai a preferirle alla sostituzione di un farmaco che comunque ha dato al paziente effetti positivi .
Le strategie di potenziamento prevedono la combinazione con farmaci che non hanno una azione antidepressiva specifica, ma agiscono in modo tale da potenziare gli effetti dell’antidepressivo a cui vengono associati. Rientrano in questa categoria le associazioni con Pindololo (un farmaco beta bloccante con attività antagonista sui recettori serotoninergici 5HT1A), con il litio (uno stabilizzatore dell’umore con meccanismo d’azione complesso), con gli ormoni tiroidei, con gli psicostimolanti, con alcuni antipsicotici atipici (olanzapina, aripiprazolo) e con anticonvulsivanti (valproato, lamotrigina). Dobbiamo rilevare che i risultati degli studi di efficacia su queste associazioni variano enormemente da una molecola all’altra e che vi sono buoni risultati per alcuni farmaci (es. gli antipsicotici atipici) e risultati scarsi o contrastanti per altri (es. gli psicostimolanti) (Papakostas 2009).
Le strategie di associazione prevedono l’uso concomitante di due farmaci con proprietà antidepressive ben stabilite. Il razionale tipico di questo approccio è l’allargamento del raggio di azione della terapia sul sistema nervoso centrale attraverso la combinazione di farmaci aventi meccanismi di azione differenti. Sebbene esistano numerose associazioni sicure ed efficaci  a disposizione del medico che affronta i sintomi residui della depressione esiste tuttavia una spaventosa carenza di studi controllati e di buona qualità. Per dare un idea esistono numerosissimi studi sulle strategie di potenziamento e, ad oggi, soltanto due studi in doppio cieco sulle strategie di combinazione (Fava, 2009). Tra le poche strategie di associazione documentate e studiate vi sono la combinazione di triciclici ed SSRIs e quella di SSRIs ed agonisti dopaminergici.
La relativa scarsezza di dati limita la possibilità di trarre conclusioni tali da indirizzare verso una strategia o l’altra, tuttavia i dati a nostra disposizione ci permettono almeno di pronunciarci con un cauto ottimismo riguardo alla tollerabilità delle strategie di potenziamento concludendo che, nella misura in cui i dosaggi terapeutici, le interazioni farmacologiche ed i meccanismi di azione delle singole molecole sono accuratamente valutati, tali strategie rappresentano un approccio promettente e sicuro nel trattamento dei sintomi residui della depressione.

Bibliografia essenziale:

Augmentation and combination strategies for complicated depression.
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J Clin Psychiatry. 2009 Nov;70(11):e40.

Managing partial response or nonresponse: switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorder.
Papakostas GI.
J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 6:16-25. Review

Update on partial response in depression.
Thase ME.
J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 6:4-9. Review

Olanzapine and fluoxetine combination therapy for treatment-resistant depression: review of efficacy, safety, and study design issues.
Bobo WV, Shelton RC.
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Treatment options for the patient who does not respond well to initial antidepressant therapy.
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Augmentation strategies for treatment-resistant depression.
Carvalho AF, Machado JR, Cavalcante JL.
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Augmentation treatment in major depressive disorder: focus on aripiprazole.
Nelson JC, Pikalov A, Berman RM.
Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Oct;4(5):937-48.

Is combined treatment more effective than switching to monotherapy in patients with resistant depression? A retrospective study.
Bares M, Novak T, Kopecek M, Kopecek M, Stopkova P, Sos P.
Neuro Endocrinol Lett. 2009;30(6):723-8

Toward depression remission: balancing efficacy and tolerability.
Montejo AL.
J Clin Psychiatry. 2009 Oct;70(10):e36. Review

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